MODULE 2 : APPRECIER L'éTAT CLINIQUE D'UNE PERSONNE
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MODULE 2 : APPRECIER L'éTAT CLINIQUE D'UNE PERSONNE
Pôle AS IFAS 2008
La toux
Expectoration brusque
• Soudaine
• Difficilement coercible (ne peut être
retenue)
Phénomène réflexe éliminant ce qui
pourrait se trouver dans les voies
respiratoires
Son observation se fait à vue et ouie
2 types de toux
Toux grasse :
• Accompagnée
expectorations
• Productive
• Ramène des mucosités
• Permet de dégager des
sécrétions bronchiques ou
crachats
Toux sèche :
• Non productive
• Irritante
• Qui fatigue
• Peut être douloureuse
• Doit être calmée
• Se retrouve dans les
irritations ou
inflammationSérie de toux = quinte (coqueluche)
Toux prolongée peut entraîner un
vomissement
En urgence, en présence d’un corps
étranger, la toux peut permettre de
sauver de asphyxie
Observation de la toux et transmission
Circonstances déclenchant la toux :
• Changements de position
• Mobilisations
• Effort
• Émotions
• Fausse route
Observation de la toux et transmission
Moment et sa durée :
• Jour
• Nuit
• Au réveil
• Au coucherObservation de la toux et transmission
Caractéristiques :
• Forme :
Þ En secousse
Þ en quintes
Þ en spasme (spasmodique)
Þ Continue
Þ violente
• Tonalité:
Þ Sèche
Þ Rauque
Þ Aboyante
Þ Sifflante
Þ Chant du coq
Þ Grésillante
Þ Grasse….
Observation des signes d’alerte
1 ou plusieurs signes peuvent être présents
Signes de détresse :
• Toux ramène du sang
• Plainte lors de toux
• Brûlures
• Déchirure
• Dyspnée (gêne respiratoire)
• Nausées
• Vomissements
• Quinte de toux violente
• Impossibilité de reprendre son souffle
• Visage rougit (érythrose)puis bleuit (cyanose)
• asphyxie
Compétences de AS
En cas d’urgence :
• Dégager les voies respiratoires et pratiquer si besoin les
manoeuvres de secourisme ( manoeuvre de Heimlich)
• Repérer les signes d’alerte
• Prévenir l’Ide en cas d’apparition de toux et signes
d’alerte
• Favoriser la position assise
• Faire comprimer la cicatrice avec un coussin si patient
vient d’être opéré
• Noter et transmettre les circonstances de la toux (au
réveil, position (décubitus), mobilisation…)
• Surveiller la T° pour déceler une éventuelle infection
EXPECTORATION
Rejet par la bouche de sécrétions
bronchiques ( ou crachats)
Signifie toujours que appareil pulmonaire
est encombré au niveau bronchique
Cause est souvent infectieuse
Femmes et enfants expectorent rarement
• Ont tendance à avaler (inconsciemment)
leurs sécrétions
Les sécrétions sont générées
Par maladie
Inflammation
Hypersécrétion bronchique
Alitement prolongé (favorise la stase des
sécrétions bronchiques)
Personnes âgées
Dans encombrement bronchique
Patient est encombré de sécrétions qu’il ne
peut évacuer du fait d’une incapacité à
tousser
Signes observés sont :
• Sécrétions visibles au niveau buccal
• Respiration bruyante
• On dit que patient « graillonne »
Observation de expectoration et transmission
Couleur :
• Rouge sanglant en cas d’hémorragie venant des voies
respiratoires : hémoptysie
• Ou avec seulement des stries sanglantes
• Noirâtres : quand sang a stagné dans les bronches
• Blanchâtre (dans l’asthme)
• Transparente, aspect blanc d’oeuf
• Rosée, perlée, mousseuse, aérée (observée
principalement dans OAP)
• Jaune verdâtre, purulente dans surinfections
bronchiques et abcès pulmonaire
Observation de expectoration et transmission
Consistance :
• Liquide
• Fluide
• Mousseuse
• Visqueuse (adhère aux parois du crachoir)
Observation de expectoration et transmission
Volume :
• Quantité recueillie dans le crachoir
• La vomique = grande quantité rejetée par
une expectoration brutale et purulente
( abcès du poumon)
Mesure de expectoration et transcription
A la demande du médecin ou IDE, expectorations sont recueillies
dans un crachoir à usage unique (dont on connaît la contenance
initiale)
Quantité sera appréciée par :
• Nombre de crachoirs remplacés
• Leur contenance
Lecture se fait :
• Niveau de la graduation
• Courbe peut être établie
En fin d’utilisation, crachoir hermétiquement fermé est jeté dans les
DASRI(déchet à risque infectieux)
Toute manipulation doit se faire avec des gants ( liquide biologique)
En cas de risque infectieux, appliquer le protocole d’isolement
respiratoire
Identification des signes d’alerte
Signes de détresse :
• Rejet brutal d’une expectoration sanglante :
hémoptysie ou purulente
• Quantité importante d’expectoration : vomique
• Impossibilité d’expectorer pour la personne qui
s’encombre de plus en plus
• Dyspnée
• Modification de la coloration du visage : cyanose
ou pâleur
• Apparition d’une douleur thoracique ou point de
côté
Compétences de AS
Prévenir d’urgence IDE en cas d’apparition brutale de ces
signes d’alerte
Conseiller la position assise ou demi-assise
Donner un crachoir à usage unique pour garder les
crachats (noter le nom de la personne si chambre à 2 lits)
Le changer régulièrement en le fermant hermétiquement
Donner des mouchoirs en papier + petit sac poubelle
Évacuer dans les DASRI
Montrer au médecin ou IDE si présence d’anomalie
La toux
Expectoration brusque
• Soudaine
• Difficilement coercible (ne peut être
retenue)
Phénomène réflexe éliminant ce qui
pourrait se trouver dans les voies
respiratoires
Son observation se fait à vue et ouie
2 types de toux
Toux grasse :
• Accompagnée
expectorations
• Productive
• Ramène des mucosités
• Permet de dégager des
sécrétions bronchiques ou
crachats
Toux sèche :
• Non productive
• Irritante
• Qui fatigue
• Peut être douloureuse
• Doit être calmée
• Se retrouve dans les
irritations ou
inflammationSérie de toux = quinte (coqueluche)
Toux prolongée peut entraîner un
vomissement
En urgence, en présence d’un corps
étranger, la toux peut permettre de
sauver de asphyxie
Observation de la toux et transmission
Circonstances déclenchant la toux :
• Changements de position
• Mobilisations
• Effort
• Émotions
• Fausse route
Observation de la toux et transmission
Moment et sa durée :
• Jour
• Nuit
• Au réveil
• Au coucherObservation de la toux et transmission
Caractéristiques :
• Forme :
Þ En secousse
Þ en quintes
Þ en spasme (spasmodique)
Þ Continue
Þ violente
• Tonalité:
Þ Sèche
Þ Rauque
Þ Aboyante
Þ Sifflante
Þ Chant du coq
Þ Grésillante
Þ Grasse….
Observation des signes d’alerte
1 ou plusieurs signes peuvent être présents
Signes de détresse :
• Toux ramène du sang
• Plainte lors de toux
• Brûlures
• Déchirure
• Dyspnée (gêne respiratoire)
• Nausées
• Vomissements
• Quinte de toux violente
• Impossibilité de reprendre son souffle
• Visage rougit (érythrose)puis bleuit (cyanose)
• asphyxie
Compétences de AS
En cas d’urgence :
• Dégager les voies respiratoires et pratiquer si besoin les
manoeuvres de secourisme ( manoeuvre de Heimlich)
• Repérer les signes d’alerte
• Prévenir l’Ide en cas d’apparition de toux et signes
d’alerte
• Favoriser la position assise
• Faire comprimer la cicatrice avec un coussin si patient
vient d’être opéré
• Noter et transmettre les circonstances de la toux (au
réveil, position (décubitus), mobilisation…)
• Surveiller la T° pour déceler une éventuelle infection
EXPECTORATION
Rejet par la bouche de sécrétions
bronchiques ( ou crachats)
Signifie toujours que appareil pulmonaire
est encombré au niveau bronchique
Cause est souvent infectieuse
Femmes et enfants expectorent rarement
• Ont tendance à avaler (inconsciemment)
leurs sécrétions
Les sécrétions sont générées
Par maladie
Inflammation
Hypersécrétion bronchique
Alitement prolongé (favorise la stase des
sécrétions bronchiques)
Personnes âgées
Dans encombrement bronchique
Patient est encombré de sécrétions qu’il ne
peut évacuer du fait d’une incapacité à
tousser
Signes observés sont :
• Sécrétions visibles au niveau buccal
• Respiration bruyante
• On dit que patient « graillonne »
Observation de expectoration et transmission
Couleur :
• Rouge sanglant en cas d’hémorragie venant des voies
respiratoires : hémoptysie
• Ou avec seulement des stries sanglantes
• Noirâtres : quand sang a stagné dans les bronches
• Blanchâtre (dans l’asthme)
• Transparente, aspect blanc d’oeuf
• Rosée, perlée, mousseuse, aérée (observée
principalement dans OAP)
• Jaune verdâtre, purulente dans surinfections
bronchiques et abcès pulmonaire
Observation de expectoration et transmission
Consistance :
• Liquide
• Fluide
• Mousseuse
• Visqueuse (adhère aux parois du crachoir)
Observation de expectoration et transmission
Volume :
• Quantité recueillie dans le crachoir
• La vomique = grande quantité rejetée par
une expectoration brutale et purulente
( abcès du poumon)
Mesure de expectoration et transcription
A la demande du médecin ou IDE, expectorations sont recueillies
dans un crachoir à usage unique (dont on connaît la contenance
initiale)
Quantité sera appréciée par :
• Nombre de crachoirs remplacés
• Leur contenance
Lecture se fait :
• Niveau de la graduation
• Courbe peut être établie
En fin d’utilisation, crachoir hermétiquement fermé est jeté dans les
DASRI(déchet à risque infectieux)
Toute manipulation doit se faire avec des gants ( liquide biologique)
En cas de risque infectieux, appliquer le protocole d’isolement
respiratoire
Identification des signes d’alerte
Signes de détresse :
• Rejet brutal d’une expectoration sanglante :
hémoptysie ou purulente
• Quantité importante d’expectoration : vomique
• Impossibilité d’expectorer pour la personne qui
s’encombre de plus en plus
• Dyspnée
• Modification de la coloration du visage : cyanose
ou pâleur
• Apparition d’une douleur thoracique ou point de
côté
Compétences de AS
Prévenir d’urgence IDE en cas d’apparition brutale de ces
signes d’alerte
Conseiller la position assise ou demi-assise
Donner un crachoir à usage unique pour garder les
crachats (noter le nom de la personne si chambre à 2 lits)
Le changer régulièrement en le fermant hermétiquement
Donner des mouchoirs en papier + petit sac poubelle
Évacuer dans les DASRI
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